Groningerweg 93-95 9766TM Eelderwolde (050) 5254248 info@eenprachtigelach.nl

Tandartspraktijk Beugeling

Welkom in onze praktijk, gevestigd in Eelderwolde, net ten zuiden van de stad Groningen. De praktijk voor algemene tandheelkunde, implantologie, cerec-kronen, esthetische tandheelkunde en reconstructieve tandheelkunde.

Wij doen ons uiterste best om u te verwelkomen als gast. Wij bieden u een warm ontvangst, een prettig verblijf als u moet wachten.

We staan als team voor u klaar om met de grootste deskundigheid een behandeling zo comfortabel mogelijk te laten verlopen, passend bij uw wensen.

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom!

U kunt zich via de knop inschrijven aanmelden, wilt u liever telefonisch inschrijven, is dit ook mogelijk via bovenstaand telefoonnummer.

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord